Ansøgning

Navn

Adresse

Post.nr og By

Telefon

E-mail *

Medlem af Hjemstavnsforeningen

Helsingør Nr.

Næstved Nr.

Hillerød Nr.

Fyn Nr.

København Nr.

Roskilde Nr.

Jylland Nr.

Sidst lejet hus (årstal)

Kontigent betalt sidst.

Ønsker leje hus nr.

Ønsket start:

Ønsket slut:

Er du pensionist

Ja

Antal Voksne

Antal Børn.

Børnenes alder

EVT. Bemærkninger

Jeg accepterer Hjemstavnsbyens leje- og betalingsvilkår *

Accepter vilkår